Er is een vertaling verschenen van het boek Spieltherapie. Geleitetes individuelles Spiel in der Verhaltenstherapie van Sylvia Höfer, een in Nederland onbekende Duitse kinderpsychotherapeut. Benieuwd naar de reden van deze vertaling zoek ik in voorwoord en literatuurlijst naar connecties met het Nederlandse speltherapeutische vakgebied. Ik tref er geen aan. Al lezend wordt duidelijk dat Höfers uitwerking van begeleidend individueel spel veel overeenkomsten heeft met de beeldcommunicatie. Beeldcommunicatie is een psychotherapeutische methode voor kinderen waarbij gebruik wordt gemaakt van verbeeldend spel als communicatiemiddel tussen kind en therapeut. Vermeer is de grondlegster ervan, Hellendoorn en Groothoff hebben deze therapievorm in Nederland bekendheid gegeven. Höfer lijkt geen enkele weet te hebben van deze stroming en noemt ook geen Nederlandse cognitieve gedragstherapeuten als Cladder, Nijhoff-Husse, Braet of Bögels.
In het voorwoord legt Höfer uit dat ze met haar aanpak twee behandelvormen combineert: speltherapie en cognitieve gedragstherapie. Door beide vormen te combineren wordt enerzijds de cognitieve gedragstherapeutische behandeling speelser en anderzijds de speltherapie doelgerichter. De therapeut wisselt tussen een begeleidende en een meer sturende houding. In het spel, met name in rollenspel, kan geoefend worden wat in de gedragstherapie aan bod gekomen is. In ieder therapie-uur komen beide behandelvormen geïntegreerd aan bod. Dat wekt mijn interesse. Hoe ziet deze mengvorm eruit, is het haalbaar binnen het tijdsbestek van één sessie en wenselijk binnen de therapeutische relatie? Met deze vragen duik ik het boek in.
In hoofdstuk 1 wordt een inleiding gegeven op het belang van spel vanuit verschillende invalshoeken: ontwikkelingspsychologisch, neurobiologisch en spelpsychologisch. In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op de betekenis van spel: nieuwe dingen proberen, leren en oefenen en het verwerken van ervaringen. De therapeutische relatie komt aan bod waaronder ook het belang van veiligheid en voorspelbaarheid. De auteur introduceert hier de behandelsessie in twee delen. Er wordt gestart met het gedragstherapeutische programma en daarna mag het kind de spelactiviteit kiezen voor het tweede deel. De auteur geeft aan dat de balans per kind en per keer kan verschillen. De therapeut kan bijvoorbeeld zeggen: ‘Kunnen we vandaag iets langer doorgaan met mijn programma… die speeltijd maken we later wel goed.’ Dit lijkt wat in tegenstelling met voorspelbaarheid.
Thema’s uit het cognitieve gedeelte van de therapie worden direct aangegrepen en in het spel verwerkt, zo stelt de auteur. Een voorbeeld van zo’n gecombineerde aanpak volgt verderop in het boek.
Hoofdstuk 2 gaat in op de verschijningsvormen van thema’s in de ontwikkeling van kinderen zoals almacht, controle, vernielen, agressie, veiligheid, angst, frustratie, verdriet en verlies. Hoe deze emoties tot uitdrukking komen in spel wordt op heldere wijze weergegeven.
In hoofdstuk 3 worden de traditionele speltherapeutische methoden gepresenteerd. M. Klein, D. Winnicot en A. Axline komen ter sprake, alsook S. Schmidtchen en H. Goetze. Er is een paragraaf opgenomen met de titel ‘Orthopedagogische speltherapie’. Hier past de beeldcommunicatie prima bij!
Hoofdstuk 4 slaat een brug tussen de kinder- en jeugdgedragstherapie en het therapeutisch spel. Het herkennen van cognities en reguleren van emoties is een belangrijk aspect in de therapie. De auteur geeft als voorbeeld een spel met een woedende tijger die zijn agressie moet beteugelen. Het kind heeft in het cognitieve gedeelte van de therapie alternatieven aangereikt gekregen hoe te handelen bij zijn eigen boosheid. De therapeut vraagt het kind nu deze technieken in te zetten bij de agressieve tijger.
Een ander voorbeeld is dat een angstig kind het leren praten tegen vreemden als doel heeft geformuleerd. In de spelsessies wordt door middel van het rollenspel ‘winkeltje spelen’ geoefend en kopieert het kind het gedrag van de therapeut in zijn rol als klant en oefent zo nieuw gedrag.
Höfer illustreert hiermee dat de therapiedoelen ook in het therapeutisch spel een rol spelen.
In deel II verduidelijkt de auteur het begeleid individueel spel. De hoofdstukken 5-9 gaan in op de setting, de ruimte, de therapeut, de technieken, de diagnostiek en de therapeutische interventies. De gevolgen van de gecombineerde therapievorm voor de houding van de therapeut komen niet expliciet naar voren. Er zal toch een omslag moeten zijn. Binnen een sessie moet een therapeut van sturend naar volgend of andersom, hoe doet men dat?
Ook blijf ik met de vraag zitten of er binnen één sessie voldoende tijd is voor beide onderdelen. De indeling per sessie is 5-10 minuten terugblik, 10-15 minuten cognitieve gedragstherapie en opgeven huiswerkopdracht; 15-20 minuten speeltijd.
Het lijkt me allemaal erg kort, met name de speeltijd. Als een kind zijn keuze heeft gemaakt en zijn spel op gang heeft gebracht, is het met 20 minuten al snel tijd om op te ruimen. Verdieping van spel lijkt me dan niet goed mogelijk.
Dan volgt deel III met de uitgebreide casusbeschrijvingen met veel aandacht voor het spel. Het zijn boeiende verslagen, rijkelijk geïllustreerd met dialogen en foto’s. Vaag blijft ‘dat er parallel aan het spel ook in het cognitieve deel aan de emoties aandacht wordt besteed’. Hoe dan? Met werkbladen, agressiemeters?
Höfer laat zich niet uit over het vergoedingskader waarin haar behandeling valt. Uit de voorbeelden valt op te maken dat het om lange trajecten gaat van soms meer dan 35 sessies. Zijn de kosten voor ouders, of wordt de behandeling door de verzekering vergoed?
In Nederland staat cognitieve gedragstherapie boven aan de lijst van interventies die voor vergoeding in aanmerking komen. Speltherapie niet. Door beide vormen te combineren kan de behandeling mogelijk vallen onder een vorm van cognitieve gedragstherapie.
Het boek is aan te bevelen aan gedragstherapeuten die bij hun cognitieve gedragstherapie aan kinderen ruimte willen maken voor spelmomenten. Het boek biedt een goed houvast om spelvormen te kiezen en gebruik te maken van de brede variatie aan verwerkings- en oefenmogelijkheden die spel biedt. Andersom lijkt me het lastiger om als speltherapeut op grond van dit boek het cognitieve gedragstherapeutische gedeelte in een speltherapie te voegen. Het boek biedt geen kant-en-klare oplossingen maar zet wel aan tot denken en uitproberen.
Via internet is werkmateriaal te downloaden zoals een checklist spelkamer, formats intake, observaties en verslaglegging van een behandeling, een behandelsessie of een -moment. Deze formats steunen de therapeut bij de onderbouwing van het handelen.
Lees meer over beeldcommunicatie: www.nji.nl/nl/Watwerkt_Speltherapie.pdf
Höfer, S. (2014). Speltherapie. Begeleid individueel spel in de gedragstherapie. Amsterdam: SWP.
(Höfer, S. (2014). Spieltherapie. Geleitetes individuelles Spiel in der Verhaltenstherapie. Weinheim: Beltz.)
